DATES ET LIEU DE SÉJOUR {{sej_dateslieu}}

NOM {{enf_nom}}

PRENOM {{enf_prenom}}

DATE DE NAISSANCE {{enf_datenais}}

GARCON    FILLE

(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l'enfant)

JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE ATTESTATION DE VACCINATION OU COPIE DU CARNET DE VACCINATION

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION OU UN JUSTIFICATIF DE LA SITUATION VACCINALE DE L'ENFANT.

VACCINS OBLIGATOIRES

DIPHTÉRIE NON    OUI   DATE

TETANOS NON    OUI   DATE

POLIOMYÉLITE NON    OUI   DATE

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.

VACCINS RECOMMANDÉS

COQUELUCHE NON    OUI   DATE

HÉPATITE B NON    OUI   DATE

RUBÉOLE-OREILLONS-ROUGEOLE NON    OUI   DATE

L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT MÉDICAL PENDANT LE SÉJOUR ?
NON OUI
SI OUI, LEQUEL

SI OUI, le jour du départ remettre au directeur du séjour une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE NON OUI

VARICELLE NON OUI

ANGINE NON OUI

SCARLATINE NON OUI

COQUELUCHE NON OUI

OTITE NON OUI

ROUGEOLE NON OUI

OREILLONS NON OUI

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU NON OUI

L'ENFANT A-T-IL DES ALLERGIES ?

ASTHME NON OUI

MÉDICAMENTEUSES NON OUI

ALIMENTAIRES NON OUI

AUTRES NON OUI

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
{{med_allergie_conduite}}

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION ...) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE
{{med_conduite}}

NOM ET TÉLÉPHONE DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)

L’enfant mouille t-il son lit ? NON OUI OCCASIONNELLEMENT

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? NON OUI

L’enfant porte t-il ?
des lunettes
des prothèses auditives
des prothèses dentaires
autres (précisez)

L’enfant suit-il un régime alimentaire ? NON SANS VIANDE SANS PORC

Précisions supplémentaires si nécessaire
{{par_precisions}}

NOM

PRENOM

ADRESSE

TÉL. DOMICILE

TÉL. MOBILE

TÉL. BUREAU

N° SÉCURITÉ SOCIALE

Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Je m’engage, de plus, à rembourser toutes les sommes avancées par CESL.